+32 11 540007

Aanvraag pro deo

Aanvraag juridische tweedelijnsbijstand (pro deo)

Vul dit formulier online in. Na ondertekening maken we een ingevulde PDF en versturen we die rechtstreeks naar advocaten@miveco.be. U hoeft zelf niets te e-mailen.

U ontvangt dezelfde PDF en eventuele bewijsstukken ook op het ingevulde e-mailadres. Controleer dit adres zorgvuldig.

Laat dit leeg

Uw aanvraag

Lees het oorspronkelijke aanvraagformulier (PDF). Uw gegevens worden in ditzelfde document ingevuld.

Waarover gaat uw aanvraag?

Persoonsgegevens

Naam Voornaam Rijksregister- of vreemdelingenregisternummer Geboortedatum Adres (straat, nummer, postcode en gemeente) Gsm-nummer E-mailadres

Geslacht M V N

Nationaliteit Belg EU niet-EU

Gezin en inkomen Ik verklaar dat ik geen tussenkomst van een rechtsbijstandsverzekering kan krijgen.

Gezinssituatie Alleenstaande Gehuwd of samenwonend Andere personen ten laste

Naam partner (indien van toepassing) Personen ten laste jonger dan 18 Personen ten laste vanaf 18 Aantal andere personen ten laste Netto (gezins)inkomen per maand (€)

Vul per toepasselijke inkomstenregel het bedrag en een korte toelichting in, voor uzelf en uw gezinsleden. Laat niet-toepasselijke regels leeg. Bij geen inkomsten vermeldt u de reden.

Loon/wedde en cheques Werkloosheidsvergoeding Pensioen Ziektevergoeding Inkomsten zelfstandige activiteit Collectieve schuldenregeling/budgetbegeleiding Betaald onderhoudsgeld Ontvangen onderhoudsgeld Inkomsten onroerende goederen Inkomsten roerende goederen of kapitaal Afbetaalde buitengewone schuldenlast Andere inkomsten Geen inkomsten: vermeld de reden

Gelijkgestelde categorieën

Selecteer wat voor u geldt.

Ik ben minderjarig. Ik ontvang leefloon of maatschappelijke bijstand van het OCMW. OCMW-gemeente Ik ontvang een inkomensgarantie voor ouderen (IGO). Ik ben invalide en ontvang een uitkering van de FOD. Ik ontvang gewaarborgde kinderbijslag. Ik huur een sociale woning en betaal de vereiste huur. Ik ben gedetineerd. Mijn procedure maakt onderwerp uit van het snelrecht. Ik ben een vreemdeling en wens een verblijfsvergunning in België. Ik wens asiel of het statuut van ontheemde aan te vragen. Ik heb overmatige schulden en wens een collectieve schuldenregeling.

Bestaansmiddelen

Onroerend vermogen Totaalbedrag gelden (€) Rollend materiaal Hulp van vrienden/familie

Verklaring Ik verklaar dat mijn aanvraag geen belangenconflict vormt met de belangen van mijn gezinsleden. Ik verklaar dat alle gegevens volledig en correct zijn ingevuld. Datum Ik heb het oorspronkelijke aanvraagformulier gelezen en goedgekeurd.

Handtekening *

Onderteken met uw vinger op gsm of tablet, of met de muis op computer.

Bijlagen

Voeg, indien van toepassing, maximaal vijf documenten toe (pdf, jpg of png; elk maximaal 5 MB). Ze worden samen met uw formulier verstuurd.

Bewijsstukken

Uw gegevens worden enkel gebruikt om uw aanvraag te behandelen. Ze worden niet als formulierinzending in de website opgeslagen.

Powered By WordPress